취약계층 관절수술 지원사업 신청서(개인용)
성 명				성 별			□남 □여		생년월일
주 소									연락처		집: 핸드폰:
장애등급여부	□ 있음( 등급 ) □ 해당없음		수급자여부		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층				의료보장형태	□ 의료급여( □ 1종 □ 2종) □ 건강보험 □ 일반
보 호 자 현 황	성 명					관 계			연락처 (핸드폰)
주거사항	주거형태	□ 자택 □ 전세 □ 기타( ) □ 월세(보증금 만원/ 월세 만원)
경제사항	월 수입액	□ 20만원~50만원 □ 51만원~100만원 □ 101만원~150만원 □ 151만원~200만원 □기타(수입내용: )
☑ 건강 체크	▶관절염을 앓고 있는 기간? ( )년
	▶현재 관절염 치료를 위해 의료기관을 방문 하십니까? □ 예(병원명: ) □ 아니오
	▶방문한다면 현재 치료 방법? □약물 □물리치료
	▶의사로부터 관절수술권유를 받은적이 있나요? □ 예(병원명: ) □ 아니오
	▶의사로부터 관절수술권유를 받은 부위 또는 가장 아픈 부위? □무릎(슬관절) - □오른쪽 □왼쪽 □엉덩이관절(고관절) - □오른쪽 □왼쪽 □어깨관절 - □오른쪽 □왼쪽
	▶수술권유를 받았다면 왜 수술을 하지 않았나요?
	▶이 사업으로 인해 관절 수술 확정 받는다면 수술 받을 의지는 있습니까? □ 예 □ 아니오
	▶관절염 외 다른 질병이 있습니까? □ 당뇨 □ 고혈압 □ 심장질환 □ 골다공증 □암( ) □ 기타( )
신 청 사 유

위의 사람을 신청합니다.

년       월         일

신청자 대상자와의 관계	: :		(서명)
연락처	:

취약계층 관절수술 지원사업 개인정보 수집 ․ 이용 및 제공  동의서

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수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 학력, 장애등급, 건강보험정보, 주거, 경제상태 등 - 관련항목 : 인공관절수술지원 추천 및 신청서, 진료의뢰서, 방문조사서, 수급자증명서 및 의료급여증명서, 차상위계층확인서, 장애인수당확인서, 주민등록등본, 가족관계증명서	- 사업 대상자 선정 및 관리 - 의료비 지원사업 정책에 필요한 경우 활용 - 연구·통계자료로 활용	개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유

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□ 민감정보 처리내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
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□ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	제공목적	제공항목	보유기간
제주특별자치도	의료행위 승인	- 성명, 성별, 생년월일, 연락처 등 - 관련항목 : 본인부담금 감면행위 승인 신청서, 인공관절수술지원 추천 및 신청서, 방문조사서, 수급자증명서 및 의료급여증명서, 차상위계층확인서, 장애인수당확인서, 주민등록등본, 가족관계증명서	개인정보의 제공목적 소멸 시까지 보유
제주사회복지 공동모금회	진료비 지원	- 성명, 성별, 생년월일, 연락처 등 - 관련항목 :진료정보, 진료영수증, 입원사실증명원	개인정보의 제공목적 소멸 시까지 보유
선정심의위원회 소속된 위촉직 기관, 서귀포의료원, 제주의료원, 권역재활병원	사업 대상자 선정 및 관리	- 성명, 성별, 생년월일, 연락처 등 - 관련항목 : 인공관절수술지원 추천 및 신청서, 방문조사서, 수급자증명서 및 의료급여증명서, 차상위계층확인서, 장애인수당확인서, 주민등록등본, 가족관계증명서	개인정보의 제공목적 소멸 시까지 보유

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